서류발급 신청 시 구비서류 안내

※ 반드시 환자 본인이 신분증을 지참 후 방문하셔야 하고 , 환자가 내원하지 않을 시 위임장 및 사본 발급 동의서, 환자와 신신청자의 신분증,

     환자와 신청인의 관계를 나타내는 서류가 필요합니다.



신청자별 구비서류

 

신청자구비서류비고
환자본인ㆍ환자 신분증
ㆍ 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우: 여권,  주민등록등초본
직계가족ㆍ환자 신분증
ㆍ직계가족 신분증
ㆍ가족관계임을 확인할 수 있는 서류
    (가족관계확인서, 주민등록등본 등)
ㆍ진료기록열람 및 사본발급 동의서

ㆍ직계가족의 범위 : 배우자, 직계존속, 직계 비속, 배우자의 직계존속

ㆍ환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 없는 경우 환자의 주민등록등본 제출.
ㆍ환자가 만 14세 미만인 경우 진료기록열람 및 사본발급 동의서의 제출을 생략합니다.
형제ㆍ자매
ㆍ환자 신분증
ㆍ형제ㆍ자매 신분증
ㆍ가족관계임을 확인할 수 있는 서류
    (가족관계확인서 등)
ㆍ진료기록열람 및 사본발급 동의서
ㆍ진료기록열람 및 사본발급 위임장
    (형제자매용)




ㆍ형제ㆍ자매는 환자의 직계가족이 모두 없는 경우에만 신청이 가능합니다.




대리인
(보험 회사 등)
ㆍ환자 신분증
ㆍ대리인 신분증
ㆍ진료기록열람 및 사본발급동의서
ㆍ진료기록열람 및 사본발급 위임장


ㆍ환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 없는 경우 환자의 주민등록등본 제출

ㆍ환자가 만 14세 미만인 경우 진료기록열람 및 사본발급 동의서, 위임장 등은 환자의

     법정대리인이 작성하고, 가족관계확인서를 제출해야 합니다.


※ 관련법령: 의료법 시행규칙 제13조 3항(기록열람 등의 요건)

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함 .


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구비서류 준비 시 유의 사항


- 진료기록열람 및 사본발급 동의서, 위임장 등 서류는 환자가 자필로 서명하고 작성해야 합니다. 

- 신분증은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 합니다. (국가에서 발급한 신분증) 




증명서(확인서) 발급

반드시 환자 본인이 신분증을 지참하여 방문하여야 하고, 환자가 내원하지 않을 시 위임장 및 사본 발급 동의서, 환자와 신청자의 신분증, 환자와 신청인의 관계를 나타내는 서류가 필요합니다.

입ㆍ퇴원 확인서

입원 중 또는 퇴원후 환우본인이 신분증을 지참하고 방문하여 원무팀에 신청하면 발급하여 드립니다.

일반 진단서

반드시 환우본인이 방문해서 담당 주치의와 면담 후 발급 가능하며,  용도를 정확히 말씀해 주셔야 발급 가능합니다.

병사용 진단서

병사용 진단서의 경우 반명함판 증명사진 2매가 필요합니다.

정신장애 진단서

1년이상 지속적인 치료 후 호전의기미가 거의 없을정도로 장애가 고착되었을 경우 장애인 판정지침에 의거 발급됩니다.
진단기준 : 조현병, 양극성정동장애(조울증), 분열정동장애, 우울성장애, 간질장애, 지적장애등

※ 모든진단서 및 확인서의 발급비용은 건강보험의 적용을 받지 못하며 진료시간내에 담당 주치의와 상담 후 발급 가능합니다.


부천사랑병원
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